Recursos Fisioterápicos no Tratamento das Desordens Temporomandibulares

Por Alécia Louzada

A fisioterapia é uma ciência aplicada, cujo objeto principal de estudo é o movimento humano. Usa de recursos próprios, com os quais, considerando as capacidades iniciais do individuo, tanto as físicas e psíquicas como as sociais, busca promover, aperfeiçoar ou adaptar essas capacidades, estabelecendo assim um processo terapêutico que envolva o profissional, o paciente e os recursos físicos e/ou naturais, todos racionalmente empregados. Na presença desses recursos, o profissional pode atuar desde a fase de prevenção até a reabilitação, na atenção à saúde.

Todos os componentes do sistema estomatognático estão intimamente relacionados. Assim as condições de qualquer um destes componentes são condicionadas não só por estímulos externos, mas também por quaisquer alterações que venham a ocorrer nos outros componentes.

A articulação temporomandibular(ATM), componente fundamental do sistema estomatognático, assim como outras articulações do organismo, também é composta por ossos, músculos, ligamentos, tendões, capsula articular, liquido sinovial, entre outras estruturas.

Os sintomas das disfunções temporomandibulares (DTM’s) são muito comuns na população em geral. Alguns sintomas, como dores na articulação temporomandibular e nos músculos mastigatórios, limitação na abertura de boca e ruídos articulares, ocorrem em 20% a 85% da população. Sendo que apenas 5% a 6% dessa população apresenta sinais e sintomas clínicos significantes para essas anormalidades temporomandibulares.

A fisioterapia é, cada vez mais, de fundamental importância no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTM’s) e de outras condições de dores orofaciais, sendo as DTM’s muito variadas quanto à etiologia, fisiopatologia e cronicidade que a envolve.

De acordo com Okeson (2000), os exercícios fisioterápicos estão inclusos no grupo de terapia de suporte que normalmente são instituídas junto ao tratamento definitivo das disfunções temporomandibulares. Conforme Gray et al.(1994), embora sejam escassas as publicações concernentes à sua atuação no tratamento das DTMs, seu emprego nesta área é crescente, com resultados apreciáveis. Psaume-Vandenbeek et al. (1990) argumentam da utilização de associação da terapia física com a mecanoterapia, fornecendo um tratamento funcional para as DTM’s.

Esta revisão literária objetiva fornecer subsídios aos profissionais da área da saúde para o correto diagnostico das disfunções da articulação temporomandibular e demais dores orofaciais a ela associadas, baseadas os sinais e sintomas clínicos presentes e apontar os recursos fisioterápicos como uma alternativa eficaz para o tratamento dessas disfunções.

O paciente com DTM pode apresentar algumas alterações posturais, como: cabeça anteriorizada, ombros protrusos, aumento da cifose dorsal e encurtamento de cadeias musculares. Com a alteração do posicionamento da cabeça ocorre um desequilíbrio muscular, a oclusão também se altera, desestabilizando a ATM que é mantida pelos músculos. Diante de um quadro clínico desses, deve-se realizar um tratamento que objetiva a correção postural.

Diversos recursos fisioterapêuticos, como a mecanoterapia, eletroterapia, termoterapia e fototerapia, além das técnicas manuais são utilizadas na terapêutica das DTM’s.

O termo mecanoterapia corresponde ao emprego de aparelhos mecânicos com finalidades terapêuticas. Esses aparelhos podem facilitar e/ou oferecer resistência aos movimentos (sistemas de polias, halteres, the-band, entre outros). Os exercícios podem ser realizados de forma isotônica, isométrica e isocinética, assim como exercícios concêntricos e excêntricos e de cadeia aberta ou cadeia fechada, auxiliando, portanto, na terapêutica a ser empregada no tratamento das DTM’s.

A eletroterapia é utilizada desde os tempos mais remotos, quando já havia o conhecimento da aplicação de suas técnicas, através do uso de correntes elétricas para finalidades terapêuticas, a estimulação funcional muscular e no tratamento de diversas patologias que acometem o ser humano.

De acordo com Fernandes(2001), a corrente quando aplicada tem efeitos de indução nervosa motora ou sensitiva e isto vai depender do tipo de corrente usada e dos parâmetros colocados. A estimulação nervosa sensitiva tem ação analgésica e esta relação direta com a liberação de endorfinas. Contudo, a estimulação nervosa motora tem efeito na produção de contrações musculares e, assim, obter funcionabilidade para o movimento, sendo assim bem empregada no tratamento das DTM’s, especialmente aquelas que levam à limitação do movimento funcional. Seja com uma corrente contínua ou alternada, os efeitos da eletroterapia são evidentes. A intensidade de corrente elétrica deve ser determinada pelo paciente e sua tolerância deve representar um dos mais importantes critérios e os mais sensato para orientar a sensação da corrente.

A estimulação elétrica transcutânea (TENS) é uma das modalidades mais amplamente empregadas para tratar a dor crônica de diferentes origens. O uso da TENS é baseado na teoria da entrada da percepção da dor e nas observações de que atividades de mecanorreceptores de baixo limiar e grande diâmetro inibem a resposta de células do corno dorsal aos estímulos nociceptivos. Foi descoberto que a TENS aumenta o nível de opioide sanguíneo e modula a resposta autonômica, causando aumento na temperatura cutânea.

A eletroestimulação transcutânea convencional geralmente é empregada numa frequência entre 70 e 100Hz, numa intensidade em que uma leve sensação de formigamento é sentida pelo paciente. O uso de TENS tem sido utilizado em uma grande variedade de condições de dores crônicas, tais como as dores lombares, dor menstrual e dores na região facial.

Na região craniofacial, o uso da TENS tem sido preconizado por vários autores para o tratamento nas situações de contração muscular e dor na ATM. Nesses pacientes a TENS pode geralmente ser combinada com outros meios terapêuticos. Em particular, na dor por contratura muscular, ela pode ser precedida por sessões de “biofeedback”.

A fototerapia é a terapêutica realizada pelo uso das radiações de luzes visíveis e invisíveis, promovendo o aquecimento das estruturas, superficial ou profundo. As fontes luminosas de radiação fornecem um calor de maior penetração e, por conseguinte, são preferidas no tratamento de determinadas patologias que afetam regiões mais profundas do corpo. Alguns aparelhos que estão incluídos entre os aparelhos fototerápicos são o infravermelho e o laser. A terapia com soft-laser é um tipo de tratamento físico que pode ser empregado convenientemente em alguns casos, em geral associado com outras modalidades. Ainda não foi demonstrado que as radiações do soft-laser podem penetrar nas estruturas profundas e os resultados do tratamento com essa técnica para dor musculoesquelética são controverso. Por outro lado, uma melhora tem sido relatada utilizando-se essa técnica no tratamento da dor muscular e da ATM.

A aplicação de calor ou frio(termoterapia) é também uma ferramenta terapêutica útil contra a contração dos músculos craniofaciais e/ou cervicais e também no tratamento de várias outras entidades patológicas ou suas sequelas, em especial àquela decorrentes dos distúrbios que acometem o sistema estomatognático. Jatos frios locais de cloreto de etila ou fluormetano são indicados em situações agudas, como espasmos musculares e dor aguda. O jato deveria ser aplicado com movimento para trás e para frente, ao longo da direção principal das fibras musculares e deveria ser interrompido tão logo o paciente relate intensa sensação de frio. Quando aplicados nos pontos de gatilho, a aplicação do frio pode ser seguida por pressão e estiramento digital do músculo na região de interesse. Aplicações mornas (úmidas ou secas) podem ser utilizados pelo paciente em casa, de forma regular; a fonte de calor deveria ser aplicada bilateralmente nas bochechas e nas regiões articulares, geniana e/ou cervical por pelo menos 15 a 20 minutos, uma ou duas vezes por dia.

Para Domenico & Wood(1998), o termos massagem, do grego, significa amassar ou ato de pressionar. A massagem dos tecidos moles é capaz de exercer três efeitos básicos sobre o paciente: mecânicos, fisiológicos e psicológicos, e possui várias classificações de acordo com o movimento, como alisamento, rolamento, amassamento e outras. Inúmeros exercícios para os músculos elevadores e para a ATM têm sido descritos. Yavelow et al.(19730 recomendaram breves movimentos de abertura e fechamento da mandíbula partindo da posição postural, em que o movimento deveria ser inferior a 5 mm, não devendo envolver qualquer desvio mandibular para a frente ou para os lados e deveria ser realizado com mínima contração muscular sem contactar os dentes. Os exercícios de contra-resistência são indicados contra contratura muscular e deslocamento do disco com redução nos estágios iniciais, em particular; nesse tipos de exercícios, o paciente realizado breves movimentos de abertura a partir da posição postural, enquanto ao mesmo tempo uma forte resistência é exercida com o punho aplicado sobre o mento. Nos casos de compressão ou deslocamento do disco (com ou sem redução), os exercícios de tração articular também são úteis, quando houver deslocamento do disco sem redução eles podem ser preparatórios de contra-resistência e tração deveriam ser realizados várias vezes durante o dia.

Mediante a revisão da literatura apresentada, pode-se concluir que os diversos recursos fisioterápicos atualmente presentes se mostram eficazes no tratamento das disfunções temporomandibulares, devendo-se respeitar a correta indicação conforme o caso presente e os sinais e sintomas clínicos apresentados pelo paciente. Assim, o profissional deverá observar seu paciente como um todo e basear sua conduta clínica não só em procedimentos curativos locais, mas também preventivos e de abordagem geral, e que devem contar com a colaboração de uma equipe multidisciplinar, garantindo, portanto a efetividade do tratamento empregado e a satisfação do paciente.

Referencia: Revista Dor – Pesquisa, Clínica e Terapêutica vol 6 nº2 abr/mai/jun 2006.

Alécia Silva Longo Louzada é especialista em Dor Orofacial e DTM pelo Conselho Federal de Odontologia, membro da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor, membro da Sociedade Internacional para Estudo da Dor (IASP), membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia, Especialista em Ortopedia Funcional dos maxilares, Especialista em Disfunção Têmporo Mandibular e dor Orofacial Mestre em Ortodontia.

[email protected]